Препоруке за вакцинацију против менингокока за популацију високог ризика: Преглед међу земљама

Инвазивна менингококна болест (ИМД)

Инвазивна менингококна болест или ИМД се развија након инфекције Неиссериа менингитидис. Већину времена, ова бактерија једноставно живи у назофаринксу особе без изазивања уочљивих симптома. Проблем почиње када се прошири у крвоток или друге нормално стерилне делове тела. ИМД се не јавља тако често, али долази са високом стопом смртности и може оставити пацијенте озбиљним дугорочним здравственим проблемима.

Гледајући широм света, серогрупе А, Б, Ц, В и И су некада биле главни узроци менингитиса који је повезан са овим патогеном. Међутим, та слика се сада мења — серогрупа Кс се претворила у велику претњу широм Африке. Читав низ фактора обликује начин на који се ова болест шири: где људи живе, проток времена, сталне епидемије и разлике између група које се суочавају са већом изложеношћу. Све ове варијабле чине готово немогућим предвиђање како ће се менингококна болест понашати у датом подручју.

Вакцине против менингокока делују тако што заустављају инфекцију из најчешћих серогрупа које изазивају болести. Линија укључује једносојне вакцине за групу А (МенА) и групу Ц (МенЦ), четири у једном коњуговану вакцину која покрива А, Ц, В и И (МенАЦВИ), плус засебну вакцину за серогрупу Б направљену технологијом рекомбинантног протеина (МенБ).

Коњуговане вакцине направљене од полисахарида и протеина не само да штите људе који добију вакцину. Они такође смањују број људи који носе бактерије, смањују нове инфекције и успоравају пренос уопште. Заузврат, људи који се нису вакцинисали такође добијају одређени ниво заштите од заједнице око себе.

Здравствене власти у различитим земљама осмишљавају локалне планове вакцинације против менингокока углавном за људе за које постоји већа вероватноћа да ће добити ИМД. Нивои ризика се мењају са годинама за општу јавност. Највећа опасност су одојчад, а затим мала деца, тинејџери и млади одрасли. У неким регионима, старији становници такође спадају у категорију високог ризика.

Године нису једина брига. Одређене групе се такође суочавају са повећаним ризиком: људи који живе са ХИВ-ом, они који имају проблема са системом комплемента и сви са слезином која не функционише како треба. Чак и људи без основних имунолошких проблема могу на крају бити изложени. У ову категорију спадају студенти колеџа, аутохтоне заједнице, групе миграната, лабораторијско особље, војно особље, мушкарци који имају секс са мушкарцима и људи који путују у подручја високог ризика.

Недавни чланак објављен у Стручном прегледу вакцина помно је погледао упутства за вакцину за ове ризичне популације. Истраживачки тим је скренуо пажњу на недоследне савете из једног региона у други. Они су упоредили званичне препоруке у широком спектру нација - европским земљама, Сједињеним Државама, Аустралији, Новом Зеланду, Израелу, Бразилу и Турској, да споменемо само неке - како би уочили недостатке у покривености вакцинама.

Ове земље су изабране из добрих разлога. Они одражавају стварне разлике у оптерећењу болестима, воде поуздане системе за праћење болести и имају дугу историју програма вакцинације против менингокока. Они су такође међу првима који су увели нове вакцине и повезане медицинске интервенције широм света.

Табела 2. Тренутни савети за вакцину против менингокока за групе високог ризика по земљама

напомене:

МенАЦВИ = четворовалентна вакцина за менингококне серогрупе А, Ц, В и И

МенБ = вакцина која циља на менингококну серогрупу Б

МенЦ = вакцина која циља на менингококну серогрупу Ц

Смернице које су овде наведене су додатни савети, одвојени од стандардних правила вакцинације заснованих на узрасту.

† Термин „основна медицинска стања“ обухвата широк спектар: ћелијски имуни недостатак, комбиновани имуни недостатак, поремећаји комплемента, примаоци трансплантације, пацијенти са раком, наследни имунолошки проблеми и ХИВ инфекција су само неки од примера. Не односи се свака препорука на свако стање. Читаоци треба да провере оригиналне службене документе за детаље о конкретним случајевима.

‡ Ученици који планирају да остану дугорочно у земљама које нуде рутинску вакцинацију тинејџера или опционе вакцинације у школи треба да се вакцинишу пре селидбе. Тачна вакцина која им је потребна прати локална правила у земљи одредишта.

§ Вакцине које су овде наведене су специфициране за особе без функционалне слезине. Ниједна појединачна вакцина против менингокока није званично означена као примарни избор за пацијенте са другим хроничним здравственим проблемима.

¶ Здравствени званичници предлажу МенАЦВИ (уместо МенЦ) за високоризичне бебе млађе од девет месеци. Ова препорука постоји, али није обезбеђено јавно финансирање за ову групу вакцина.

Правила вакцинације за припаднике војске се мењају на основу њихове јединице, улоге и прошлости вакцинације.

†† Здравствени радници могу изабрати да понуде МенБ тинејџерима и младим одраслим особама од 16 до 23 године путем заједничких клиничких одлука, иако то није званично обавезна вакцина. Људи у овој старосној групи не морају да имају повећан ризик од ИМД-а да би га примили.

---

Обим истраживања

Већина националних и регионалних програма имунизације фокусира се прво на групе склоне менингококној инфекцији. Новорођенчад, тинејџери, млади и старији одрасли - главне групе високог ризика засноване на годинама - увек су главни приоритет. Овај преглед се проширује изван основних старосних категорија како би се испитале друге угрожене популације.

Пажљиво посматрамо људе са ослабљеним имунолошким системом, студенте, аутохтоне заједнице, лабораторијске раднике, војно особље, мушкарце који имају секс са мушкарцима и путнике који иду у подручја где се болест лако шири. Срж овог рада упоређује локалне политике вакцина против менингокока за ове групе широм Европе, Сједињених Држава, Аустралије, Новог Зеланда, Израела, Бразила и Турске.

1. Групе са медицинским факторима ризика и одговарајућим смерницама

Лоше функционисање слезине, поремећаји у комплементарном путу и ​​ХИВ инфекција драстично повећавају шансе особе да добије менингококну болест. Пацијенти који су у потпуности изгубили слезину виде стопу смртности између 40% и 70% од ИМД-а.

За људе рођене са недостатком комплемента, шансе за развој тешког инвазивног менингитиса су 1.000 до 10.000 пута веће него за просечне становнике. Они који живе са ХИВ-ом суочавају се са ризиком који је отприлике десет пута већи од опште популације. Лекови попут екулизумаба и равулизумаба, који се користе за лечење неколико хроничних болести, такође излажу пацијенте значајном ризику.

И дуготрајна слабост имунитета и одређени лекови на рецепт могу смањити колико добро вакцине делују у телу. Више недавних извештаја потврђује да људи који узимају инхибиторе комплемента као што је екулизумаб не добијају потпуну заштиту од стандардних менингококних вакцина.

Пацијенти који примају третман који блокира фактор некрозе тумора такође показују слабији одговор након добијања МенАЦВИ коњугатне вакцине. Сличне смањене имунолошке реакције јављају се код пацијената без радне слезине и људи који живе са ХИВ-ом након МенАЦВИ или МенЦ вакцинације. За свакога са компромитованим имунолошким системом, медицински стручњаци предлажу да се дају две примарне дозе вакцине или да се накнадно додају доза вакцине.

Када је у питању вакцинација људи са основним имунолошким проблемима, политике се доста разликују од земље до земље. Ирска, Нови Зеланд и Аустралија саветују и МенАЦВИ и МенБ за ову групу. Француска овде препоручује само МенЦ вакцине. Италија предлаже коришћење менингококне вакцине, али не наводи конкретан тип.

У Немачкој, лекари процењују сваког ХИВ позитивног пацијента појединачно како би одлучили да ли је вакцинација против МенБ прикладна. Турска упућује пацијенте са ослабљеним имунитетом и ХИВ позитивну децу узраста од 11 до 18 година да примају МенАЦВИ. Аустралијски национални програм имунизације покрива трошкове МенБ и МенАЦВИ за људе било ког узраста који носе јасне факторе ризика.

Бразил нуди МенЦ и МенАЦВИ пацијентима са хроничним имуним стањима. За људе са пароксизмалном ноћном хемоглобинуријом који узимају екулизумаб, МенАЦВИ је посебно именован избор вакцине.

2. Групе са повећаним ризиком од изложености и одговарајуће смернице

 (1) Студенти Универзитета

Вероватноћа да ће студенти добити акутну менингококну болест увелико варира у зависности од региона. У Великој Британији и САД, студентска популација има веће стопе ИМД-а, а серогрупа Б је главни сој који стоји иза већине случајева. У Француској, већина студентских ИМД случајева води до серогрупе В.

Није изненађујуће да се званични савети не слажу ни преко граница. Здравствене власти у САД и Великој Британији кажу студентима да добију МенАЦВИ. Аустралија и Нови Зеланд иду корак даље, препоручујући и МенАЦВИ и МенБ за ову групу.

Није свака нација поставила јасна, формална правила за вакцинацију ученика. Ирска гађа ученике прве године средње школе МенАЦВИ хитцима. Овде је циљ зауставити ширење епидемије када ови студенти пређу на универзитет. Иако рутински МенАЦВИ смањује укупан ризик за студенте, недостатак званичних МенБ смерница на многим местима директно је повезан са порастом инфекција серогрупе Б међу младим људима у високом образовању.

 (2) Аутохтоно становништво

Аутохтоне заједнице широм света доживљавају веће стопе инвазивне менингококне болести. У Аустралији, староседеоци и деца са острва Торес Страит – посебно она млађа од десет година – развијају менингитис серогрупе Б много чешће него друге локалне групе.

На Новом Зеланду, становници Маора и пацифичких острва имају стопу менингитиса отприлике три пута већу од људи европског порекла. Мигранти и избегличке заједнице такође се суочавају са повећаним ризиком од ИМД-а и других заразних болести. Претрпани животни простори, лоши санитарни услови и редовно излагање пасивном пушењу, све то повећава опасност.

Аустралија и Нови Зеланд покренули су циљане програме вакцинације за аутохтоне групе како би смањили ове здравствене празнине. Ниједна од других прегледаних земаља није увела политику вакцине против менингокока за своје аутохтоно становништво.

 (3) Лабораторијски радници

Лабораторијски стручњаци који редовно рукују узорцима менингокока имају много већи ризик од развоја ИМД-а. Њихова стопа инфекције је око 40 пута већа од осталих људи у истом старосном распону. Скоро све проучаване земље препоручују менингококне вакцине за лабораторијско особље.

Бразил одобрава МенАЦВИ или МенЦ за ову радну снагу. Велика Британија користи МенАЦВИ као стандардни избор. Неколико других земаља захтева и МенАЦВИ и МенБ за запослене у лабораторији.

 (4) Војно особље

Припадници службе суочавају се са повећаним ризиком од ИМД-а из неколико разлога. Њихов распон година, стални блиски контакт са колегама из трупа и честа упућивања у регионе са високом распрострањеношћу играју улогу - слично као путници који посећују та иста подручја.

Америчка војска је увела рутинску вакцинацију МенАЦВИ између 2006. и 2008. Након те промене, укупни број ИМД-а у оружаним снагама је опао. Упркос томе, изоловани случајеви, укључујући и оне са смртним исходом, и даље се с времена на време појављују међу новим регрутима. Већина земаља класификује војно особље као високо ризично и препоручује стандардне менингококне вакцине, са јаким нагласком на МенАЦВИ коњугиране ињекције.

 (5) Мушкарци који имају секс са мушкарцима (МСМ)

Мушкарци који имају секс са мушкарцима имају повећан ризик од добијања ИМД-а. Једна студија са седиштем у САД открила је да се 18% свих забележених случајева ИМД догодило у овој заједници, са серогрупом Ц као доминантним сојем. Локалне епидемије болести и коегзистирајуће ХИВ инфекције су два највећа покретача који повећавају број случајева овде. Велики градови широм Европе такође су забележили пораст случајева менингитиса серогрупе Ц међу мушкарцима који имају секс са мушкарцима.

Смернице за вакцину за ову групу блиско прате локалне трендове епидемије. Министарство здравља Њујорка саветује све мушкарце који имају секс са мушкарцима да се вакцинишу против менингитиса. Амерички центри за контролу и превенцију болести проширили су овај савет да покрију исту заједницу широм Флориде, препоручујући МенАЦВИ за све у овој ризичној групи.

 (6) Путници

Људи који путују у такозвани појас афричког менингитиса или присуствују великим јавним скуповима суочавају се са већим претњама ИМД-а. Недавно ширење соја В цц-11 само је погоршало овај ризик. Још 2015. године, више од 33.000 европских учесника учествовало је на Светском извиђачком џамборију одржаном у Јапану. Међу овом групом појавила су се четири потврђена случаја ИМД серогрупе В.

Ходочасници који путују у Меку у Саудијској Арабији на хаџ или умру, заједно са свима који се придруже великом броју људи у близини, такође виде већи ризик од инфекције. Стопе преноса менингокока међу ходочасницима могу достићи чак 27%, са тачним бројевима који се померају на основу бактеријске серогрупе и матичне земље путника.

Саудијска Арабија примењује строга правила уласка: свако од две или више година који долази на верска ходочашћа, сезонски радници у зонама ходочашћа и путници који долазе из афричког менингитиса морају показати доказ о вакцинацији против менингокока. Већина земаља такође говори грађанима да се вакцинишу пре путовања у регионе са раширеним менингитисом.

3. Примена вакцине и примена у стварном свету

Доступни подаци показују да стопе вакцинације остају ниске међу људима са ослабљеним имунолошким системом у више региона.

Велика ретроспективна студија која се бавила националним америчким подацима од 2010. до 2018. пратила је пацијенте са анатомским или функционалним проблемима слезине (искључујући оне са болешћу српастих ћелија или Кроновом болешћу). Само 28,1% примило је најмање једну дозу МенАЦВИ у року од три године од постављања дијагнозе, док је само 9,7% добило најмање једну МенБ ињекцију у том истом прозору.

За пацијенте са новодијагностикованом Кроновом болешћу у истом периоду, унос је био још мањи: 4,6% је примило МенАЦВИ, а 2,2% је примило МенБ у року од три године након дијагнозе. Међу људима који су недавно дијагностиковани ХИВ-ом у САД између 2016. и 2018. године, само 16,3% је добило МенАЦВИ вакцину у року од две године након што је сазнало њихов статус.

Стопе вакцинације студената на факултетима такође остају релативно ниске. Правила се разликују од једног колеџа или универзитета до другог широм Сједињених Држава, а ова недоследност директно утиче на усвајање. Вакцине против менингокока се званично препоручују ученицима широм земље, али истраживачи процењују да само 53% америчких школа заиста захтева вакцинацију.

Међу студентима који морају да се вакцинишу, 52% прима МенАЦВИ. Мање од 1% се одлучује за МенБ, што у великој мери објашњава зашто је покривеност МенБ-ом тако ниска у кампусима колеџа.

У Великој Британији, здравствени званичници предлажу МенАЦВИ за све студенте. Анкета спроведена на Универзитету у Ливерпулу анкетирала је студенте прве године студија старости од 18 до 25 година онлајн. Резултати су показали да је 68% ученика који су учествовали примило МенАЦВИ вакцину. У Јужној Аустралији, јавно финансиране МенБ вакцине достигле су 77% 16-годишњака у региону.

Овај преглед није прикупио конкретне податке о здравственим радницима, али постојеће одвојено истраживање сугерише да њихове стопе вакцинације прате сличан неодољив образац.

Медицински радници имају кључну улогу у едукацији пацијената и подстицању да се придржавају савета о вакцинацији. Упркос томе, многи провајдери не разумеју у потпуности тренутне званичне смернице. Француска препоручује МенЦ за све између 12 месеци и 24 године. Испитивање тамошњих лекара опште праксе из 2016. показало је да мање од половине (испод 52%) доследно говори пацијентима који испуњавају услове да добију ову вакцину.

Друге уобичајене препреке такође стоје на путу виших стопа вакцинације. Многим родитељима недостаје основно знање о МенЦ вакцинама. Многи људи потцењују колико може бити опасан менингитис, а неки изражавају сумње у то да ли вакцине делују или се брину о потенцијалним нежељеним ефектима. Недостаци у знању и међу медицинским особљем и неговатељима јасно коче укупну покривеност вакцином.

---

Дискусија и анализа

Ако упоредите правила вакцине против менингокока за групе са високим ризиком широм света, разлике је немогуће пропустити. Аустралија, Израел, Нови Зеланд, Велика Британија и САД су изградиле прилично широк скуп препорука. Земље попут Бразила, Италије, Холандије, Португала, Шпаније и Турске имају много ограниченији приступ.

Избори око врста вакцина такође се не поклапају на глобалном нивоу, посебно када је у питању МенБ. Неке нације се држе искључиво МенАЦВИ или МенЦ и уопште не подржавају МенБ. Неколико фактора ствара ове поделе. МенБ вакцине су стигле на тржиште касније и носе вишу цену. Многим областима такође недостају робусни системи за праћење локалне активности менингокока.

Светска здравствена организација тренутно не саветује коришћење МенБ за рутинску масовну вакцинацију опште популације, а овај став утиче и на националне политике у многим земљама.

Менингококна болест напредује изузетно брзо. За одржавање високог нивоа заштитних антитела у заједницама широм света, од суштинског је значаја доследна и дугорочна покривеност вакцином. Нажалост, земље се не слажу око правила за допунске вакцине и поновљене вакцинације.

Саудијска Арабија спроводи строге услове за улазак за путнике: посетиоци морају доказати да су примили МенАЦВИ полисахарид или коњуговану вакцину у последњих три до пет година, што значи да је редовна ревакцинација неопходна за честе путнике. Од свих других проучаваних земаља, само Аустралија, Ирска и САД предлажу МенАЦВИ појачиваче за људе који се суочавају са сталним ризиком од изложености.

Стандардни временски оквири за појачавање такође се разликују. Бразил, Ирска, Нови Зеланд и САД препоручују МенАЦВИ боостер сваких пет година. Нови Зеланд саветује МенБ појачиваче сваких пет година, док САД препоручују понављање МенБ ињекција сваке две до три године.

Студенти колеџа и аутохтоне заједнице су добро познате групе високог ризика, али посвећена упутства за вакцину за њих и даље су ретка. Од 14 прегледаних земаља, само шест — Аустралија, Немачка, Ирска, Нови Зеланд, Велика Британија и САД — говоре студентима да добију МенАЦВИ.

Изван Аустралије и Новог Зеланда, скоро ниједна земља нема рутинске МенБ препоруке за студентску популацију. Позитивно је то што су Италија, Нови Зеланд и Аустралија почеле да проширују програме вакцинације за мушкарце како би обухватили тинејџере и младе одрасле особе. Када су у питању аутохтоне заједнице, савети о вакцинама се у потпуности мењају из једне земље у другу. Потребне су ажуриране, циљане политике за решавање њиховог повишеног ризика од болести.

Стопе завршетка вакцинације за групе са високим ризиком остављају доста простора за побољшање. Недостаци у знању међу медицинским особљем и родитељима су главни фактор који доприноси. Једна анкета здравствених радника у Италији открила је да само око једне трећине у потпуности разуме кључне детаље: локални број случајева ИМД-а и стопе смртности, најчешће бактеријске серогрупе и која основна здравствена стања чине озбиљнијим компликацијама вероватнијим.

У Сједињеним Државама, много клиничког особља не може да наведе тачна правила за различите вакцине против менингокока, а тумачења званичних упутстава увелико варирају од добављача до пружаоца. Боља едукација за медицинске тимове и ширу јавност је кључна. Људима су потребне јасне информације о ризицима ИМД-а, доступним вакцинама и локалним здравственим политикама.

---

Стручна перспектива

У свим земљама укљученим у ово истраживање, не постоји јединствен став о томе које вакцине против менингокока треба да добију групе високог ризика. Да би се ефективно зауставио ИМД, заједницама је потребна заштита од пет главних серогрупа које изазивају болести. Чак и тако, не нуди свака земља вакцине које циљају на сојеве најактивније локално.

Француска, на пример, нема јасне смернице за вакцинацију за пацијенте са аутоимуним поремећајима, хемофилијом или тешким хроничним респираторним стањима. У САД, серогрупа Б узрокује већину случајева ИМД код ученика, али рутинске препоруке дају приоритет МенАЦВИ у односу на МенБ. Када би постојали универзални међународни стандарди, САД би вероватно следиле вођство Аустралије и захтевале МенБ за све студенте који живе у кампусу.

Бројне препреке стоје на путу глобалне стандардизације политике вакцине против менингокока. Различите нације имају посебна правила за лиценцирање и дистрибуцију вакцина. Прикупљање података за високоризичне и рањиве групе често је непотпуно. Јавно и стручно разумевање менингитиса и метода превенције остаје на ниском нивоу у многим регионима.

Земље такође различито одмеравају цену вакцине у односу на користи и постављају различите приоритете за јавно здравство. МенБ вакцине захтевају вишеструке дозе, што додаје још један слој сложености. Национални распореди имунизације су већ сложени, са вишеструким примарним серијама и правилима ревакцинације, што отежава успостављање јединствених глобалних политика.

Нова петовалентна МенАБЦВИ вакцина може помоћи у решавању неких од ових проблема. Ова појединачна вакцина штити од свих пет главних серогрупа са само две дозе. Поједностављено дозирање има потенцијал да повећа укупне стопе вакцинације широм света.

Да би се кренуло ка доследнијим политикама и бољој употреби вакцина у стварном свету на глобалном нивоу, власти морају да побољшају приступ вакцини свуда, изграде међународни консензус и уведу практичне планове за повећање прихватања. Светска здравствена организација покренула је глобалну мапу пута са јасним циљем: елиминисати менингитис широм света до 2030. године.

Овај план има за циљ да збрише епидемијски бактеријски менингитис кроз координисане глобалне политике и стратегије вакцинације. Ради на директној заштити појединаца и имунитету стада у заједници где год је то могуће, смањује случајеве и смрти од менингитиса који се може спречити вакцином и побољшава квалитет живота људи који преживе тешку инфекцију.

Свака земља ће изградити сопствене локалне планове засноване на регионалним потребама и поставити приоритете који одговарају локалним условима. Друге међународне организације такође могу да се умешају да помогну у усклађивању смерница за вакцину против менингокока преко граница.

---

Закључак

Званични савети о вакцинацији за људе са високим ризиком од инвазивне менингококне болести драстично се разликују широм света. Постоје велике недоследности између политика за МенБ, МенАЦВИ и МенЦ вакцине. У многим случајевима, националне смернице се чак не поклапају са серогрупама бактерија које изазивају већину локалних инфекција.

Ажурирање и обједињавање глобалних правила вакцинације за пет главних менингококних серогрупа је од виталног значаја за заштиту угрожене популације. Ревидирани водич би требало да прошири обухват како би укључио сваку групу високог ризика. Креатори политике морају узети у обзир које серогрупе круже локално и све јединствене регионалне факторе ризика.

Поред ажурираних правила, неопходне су практичне стратегије за повећање стопе вакцинације. Додавање структурираних распореда појачаних вакцина такође ће помоћи у одржавању дугорочне заштите од ове опасне болести.